北新國民小學班級（班群）校外教學申請便簽暨工作分工表－【    年（級）    班】

一、活動地點

二、出發路線

三、出發時間

民國    年    月    日    時    分 【集合地點：                     】

四、返回時間

民國    年    月    日    時    分

五、辦理方式

□自辦   □委託旅行社

六、交通方式

□搭公共汽車  □搭火車  □搭捷運  □步行  □其它               

七、人力支援

老師【    】位、家長【    】位、其他                    【    】位

緊急聯絡對象及行動電話：         

八、預計費用

每人活動費用：

每人保險：

          （視需求而定）

九、當日營養午

    餐異動情形

□當日停餐     人，請學務處協助辦理退費

□照常用餐

十、辦理目的

配合課程或單元名稱：

工作分工表

    辦理方式

負責單位

採自行辦理方式

採委託旅行社

辦理方式

簽  章

導   師

1.發下校外教學活動報名表暨家長同意書

2.製作校外教學參與人員暨保險名冊

3.行前勘查（視實際狀況自行評估辦理）

4.實施行前說明會暨安全教育

5.協助車輛安全檢查

（同左）

（同左）

發放收費三聯單（同左）

（同左）

家長代表

1.行前勘查（視實際狀況自行評估辦理）

2.實施行前安全教育

3.協助車輛安全檢查

（同左）

（同左）

（同左）

學年主任

活動登錄

（同左）

（學校另應安排職工人員，完成後續會簽工作）

教務處

1.教務處進行審核  □通過  □不通過

2.課務代理協商及未參加學生之安置

（同左）

（同左）

學務處

1.公文製作

2.營養午餐異動處理

3.備妥簡易醫療用品

4.協助活動理賠工作

5.協助車輛安全檢查

（同左）

（同左）

（旅行社辦理）

（同左）

（同左）

人事室

教師公假外出登錄

（同左）

校  長

綜理校外教學各項事項

（同左）